援藏手记丨在桑珠孜区医院妇产科的日子
医疗队所在的日喀则桑珠孜区人民医院是二级甲等医院，20多年来几经搬迁，远离闹市，与日喀则人民医院和妇幼保健院相隔不远。妇产科是桑珠孜区重点专科，以产科为主，病人来自桑珠孜区下辖的10个乡及城南城北2个街道办事处。每天清晨，太阳还躲在大山后面，桑珠孜区人民医院的产科病房就被朝霞唤醒了，或者说产科病房彻夜无眠。全世界家里添丁的喜悦都大差不差，农牧区的藏民生孩子还是蛮有仪式感的。丈夫拖着行李，拽着老大，背着老二，陪着临产的妻子来分娩，家属团跟在后面，提着大大小小的暖瓶（酥油茶）或者干脆是拎着大块牛肉和酥油以及生活用品，队伍很是壮观。伴着新生命呱呱啼哭，一大家子一下子忙碌起来，每个人都是笑吟吟的。后藏农牧区藏民的穿着打扮、婚育风俗与内地差别巨大，带有神秘的宗教色彩。初来乍到，我每天被新奇感填满，常常恍惚得就像进了时空隧道……一周后，我就没了看光景的心思，这里的孕期风险评估、产房的基础设施和制度、产科急救管理以及新冠肺炎疫情防控等等的细节，都让我忧心忡忡。于是从孕期保健抓起，我在桑珠孜区医院妇产科的帮扶工作开始了。
规范孕产妇妊娠风险评估，提高孕期保健水平
高危孕产妇五色分级管理制度，是在孕前或孕早期筛查出高危因素，孕期分级管理、动态观察，以最大限度降低妊娠风险，已在全国实施多年，在自治区并无例外。藏区妇女身材瘦小、营养状况差，加上早婚、早育、多产、妊娠间隔短，使妊娠风险增高不少。这里交通不便，医疗资源匮乏，又有生育崇尚自然的风俗——“该怀时就怀了，该生时就生了”，孕妇常错过最佳的筛查时机，对孕期保健也很不重视。我查房时，见到病历记录上写着“末次月经不详，预产期不详”，“ΧΧΧ筛查未做”，“孕期产检1次”，入院无辅助检查（来不及）……真的很不淡定。对于我这个在三甲医院的产科成长起来的、以产前筛查及诊断为亚专业的大夫来说，就连胎儿的疾病诊断都能够精准到基因层面，竟然要在对孕妇一无所知的情况下生小孩，多可怕、多不可思议！于是在日常工作中只要大夫咨询我关于孕妇的问题，我都首先发问“月经规律吗，预产期是几号”、“常规的化验有问题吗”等等以强调产检重要性；我让所有的产科医生认真学习《孕期保健指南》，做好妊娠风险评估分级，克服困难把五色分级管理落到实处，并推动了桑珠孜区妇幼处面对全区乡级妇保人员的《孕期保健及高危孕产妇五色管理》线上线下同步培训。意识的转变需要时日，但只要努力就会有成效。医生们都知道准确的孕周关系到孕期管理和分娩时机决策，同时也认识到，孕期保健与高危筛查是将预防为主的理念融入到产科，做好孕期保健是降低孕产妇死亡率的首要措施；产科医生不但要有“兵来将挡，水来土掩”的豪气，更需要有防患于未然的智慧。
△点评病历
△参加新生儿死亡病例讨论
以新生儿复苏为开端，加强产科急救管理
到区医院工作的第二周，妇产科迎来了日喀则市的妇幼工作大检查。日喀则是自治区孕产妇和围产儿死亡率最高的地区，在检查反馈时特别提出了产科急救的问题。助产机构无论级别高低，可能都会遭遇危急重症抢救，快速反应的前提是有流程、有演练、有讨论。我建议所有的急救流程以急救卡的形式呈现，放在产房醒目的位置，触手可及，不但抢救时方便查看，也利于值班人员平时学习，得到主任及护士长的一致响应。
△为妇产科全体医护讲解新生儿复苏流程要点
△手把手教授新生儿复苏步骤
区医院的产儿科相隔很远，且没有新生儿科，急会诊时儿科大夫跑步行进畅通无阻的情况下至少需要8分钟到产房；而产房除了1个成人用复苏气囊外，什么新生儿复苏的物品也没有。以往产房出现新生儿窒息，都是复苏后转到人民医院新生儿科，在没有复苏用品、人员缺乏培训的情况下，复苏效果可想而知。每当产房有孕妇分娩我都脊背发凉、心虚的直跳，简直控制不了自己急躁的情绪：没法干！这样的条件也敢生孩子！静下心来后，我决定以新生儿复苏为开端，逐一进行产科各项急救措施的定期培训和分组演练。我与吉巴主任一起，反复与院里沟通，为产房配备了全套新生儿复苏用品及演练的模型；并让大家达成共识，在医院当前条件下，新生儿急救产科医护人员是责无旁贷的，新生儿复苏是每个产科医生及助产士的必备技能。我给产科全体医护人员做了新生儿复苏培训，培训后的分组演练，大家兴致盎然，信心倍增……过了几天，下夜班的参木拉绘声绘色地描述，夜里有孕妇产程很长，羊水过少，想到新生儿窒息的可能和其他种种可怕的结局，在班人员心都提到了嗓子眼，她们提前按照演练过的步骤，呼叫了儿科医生，准备了各种物品，拉开阵仗——但一切顺利，母子平安，什么都没发生！哈哈哈！看她兴奋的样子真为她高兴。对啊，这是产科大夫多熟悉的场景啊，这才是产科，每个新生命诞生，或母亲或孩子都可能伴随一刹那的命悬一线，产科医生绝不能打无准备之仗。我盘算着，接下来还要陆续进行其他产科急救科目的培训及演练。写到这里，忽然很想家，想念在青岛的同事，感恩在无数个心惊肉跳的夜班里我们曾经共同奋战过。
授人以渔，能渔否？关注科室间协作及制度保障
记得医疗队临行前，杨书记曾经反复强调，要把医疗技术带上高原，“授人以渔”，远胜过“授人以鱼”。这里产科门诊量不大，危急重症少。刚来时我浑身是劲，但手术少，急得我手直痒痒。医生们也热切盼望着，青岛的援藏专家能够带领他们开展手术。而我发现桑珠孜区医院虽有多年援藏的积累，做个急症剖宫产手术却不简单：可吸收线要有库存、检验科得能做急查项目，紧急用血要有流程，手术室需常备液体药品，麻醉科需安排急诊值班人员……近一年多时间里，产科竟然连一台剖宫产手术都没做过。年分娩量1000例上下的助产机构，顺转剖必须要转诊，这是难以想象的，对分娩的安全性提出了极大的挑战。要安全，要发展，不能没有急症剖宫产。可简简单单的一台手术，也需要多个科室彼此协作，缺少哪一环都不行，整体的协调运转得靠制度化执行。为此我专门跟院长探讨急症手术时各科室的协作问题，发现各环节好像都有对策，只是没有制度保障，院长非常支持援藏工作，每次都全力协调。因而我想到，援藏关键在于一方面因地制宜地传授新技术，另一方面也在于促成搭建多科室合作平台，使医院可持续地拥有开展新技术的能力。授人以渔之后，能不能渔，还得看有没有渔船、渔网，可能并非只是技术层面的问题。从这个角度讲，只有当各个科室建立起制度流程，并能够连动运行、支撑起新技术的开展，才是真正的“授之以渔，而能渔”了。很多次半夜醒来，“桑珠孜区人民医院”红色的霓虹灯大字就映在白色纱窗上，夜深人静时我冷静思考调整定位，打腹稿拎清下一步培训计划，既要力所能及，更要适合医院现状。
藏区的患者依从性好，言语简短音低，语调柔和，来了三个月，从未见她们与医护人员冲突，就连产房里也柔声细语，好像大夫跟孕妇有商有量地就把孩子生了，医患关系十分和谐。我的藏族新同事们性格开朗、能歌善舞，很好相处。
定期查房、病例讨论、讲座，日子过得飞快......
文/本部产科 李园美
校对排版/文化宣传部 叶梓 姬伟
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